COVID Screening Form – Spanish

Company

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Tiene fiebre o se ha sentido con algo de temperature (en los últimos 14 – 21) días?

Si

No

Ha tenido falta de aire o dificultad para respirar?

Si

No

Tiene tos?

Si

No

Ha tenido otros síntomas como de gripe?

Si

No

Molestias gastrointestinales, dolor de cabeza o fatiga?

Si

No

Recientemente ha tenido pérdida del olfato o del gusto?

Si

No

Tiene contacto con algún paciente diagnosticado con COVID-19? Pacientes que están bien de salud pero viven con alguien que tiene COVID – 19 deben considerar posponer su cita.

Si

No

Es mayor de 60 años?

Si

No

Padece de alguna enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar, enfermedad renal, diabetes o trastorno autoinmune?

Si

No

En los últimos 14 días ha viajado a regiones afectadas con COVID-19? (Relevante a su ubicación)

Si

No

Las respuestas positivas a cualquiera de estas preguntas pueden requerir que reprogramamos su cita.

Para obtener más información sobre COVID-19 (incluidos los sitios de prueba), visite: https://health.utah.gov/